Chaos Computer Club Düsseldorf / Chaosdorf e.V.
Fürstenwall 232
D-40215 Düsseldorf

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  Antrag auf Mitgliedschaft im
  Chaos Computer Club Düsseldorf / Chaosdorf e.V.
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Vorname:        ____________________________________________

Name:           ____________________________________________

Strasse:        ____________________________________________

PLZ, Ort:       ____________________________________________

E-Mail:         ____________________________________________

Nickname:       ____________________________________________

Bereits Mitglied im CCC e.V.?
[ ] nein    [ ] ja, Chaos-Nr. ________

Ja, die Satzung [1] und die Beitragsordnung [2] habe ich gelesen und möchte
gern Mitglied im Chaos Computer Club Düsseldorf / Chaosdorf e.V. werden.

Ort, Datum:     ____________________________________________

Unterschrift:   ____________________________________________
(bei Minderjährigen Unterschrift des Erziehungsberechtigen)

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  Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
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Hiermit ermächtige ich den Chaos Computer Club Düsseldorf / Chaosdorf e.V.
widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen wegen meinen
Mitgliedsbeiträgen an den Verein bei Fälligkeit zu Lasten meines

Girokontos Nr.  ____________________________________________

bei             ____________________________________________

Bankleitzahl    ____________________________________________

durch Lastschrift einzuziehen.

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens
des kontoführenden Kreditinstituts (siehe oben) keine Verpflichtung zur
Einlösung.

Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Ort, Datum:     ____________________________________________

Unterschrift:   ____________________________________________

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Änderungen von Daten bitte immer an vorstand@chaosdorf.de

[1] http://www.chaosdorf.de/verein/satzung.pdf
[2] http://www.chaosdorf.de/verein/beitragsordnung.pdf